最新护理文书书写规范.ppt
最新护理文书书写规范 杨萍萍 目录 一 基本要求二 体温单填画要求三 医嘱单记录要求四 护理记录单书写要求五 手术清点记录单填写要求六 结束语 1 根据卫生部 病历书写基本规范 2010 及 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 文件要求制定本规范 2 护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 手术清点记录单 3 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 一 基本要求 4 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用 年 月 日 时间采用 24小时制 具体到分钟 5 护理文书记录内容应当客观 真实 准确 及时 规范 6 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 7 书写过程中出现错字时 用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 8 实习护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 需修改时用红色笔修改并签名 9 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 妇幼保健院入院护理评估记录单 二 体温单填画要求 1 体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 2 各项目栏除特殊要求和说明外 均应使用同色笔书写 3 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 4 体温单填写 绘画过程中出现错误时应重新书写 填写说明 1 楣栏项目包括 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院病历号 或病案号 入院日期 均使用正楷字体书写 2 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2016 07 07 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如08 01 其余只填写日期 2 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 如 术后日数 12345 6 17 2 产后日数 自分娩次日开始计数 连续书写14天 3 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 1 体温 40 42 之间的记录 用红色水笔...
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