急诊肺血栓栓塞症临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.004
肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种类型,PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。
危险因素
包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两种。原发性危险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝酶缺乏等。常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。临床常见的PTE主要由继发性因素所导致,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药;心肺疾病,如房颤、慢性心功能不全;肥胖;吸烟作为独立的危险因素近年来得到普遍重视;长途乘飞机或乘车旅行;恶性肿瘤;以下肢深静脉血栓DVT最为常见。
症状和体征
临床上出现下列症状和体征者,应高度考虑肺栓塞的可能:突发性呼吸困难、胸痛、咯血;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进。有资料统计,肺栓塞的临床症状中,呼吸困难占84%,以原因不明的劳力性呼吸困难最常见,胸痛74%,焦虑59%,咳嗽53%,咯血30%,出汗27%,晕厥13%;体征:呼吸增快(>16次/分钟)者占92%,肺部啰音58%,第二心音亢进53%,心动过速44%,血栓性静脉炎32%,下肢水肿24%,心脏杂音23%,紫绀19%。需要特别指出的是,在下肢静脉的检查中,如患者浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀,一侧大腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。临床上所谓肺梗死三联征,即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血,仅见于不足30%的患者。目前血流动力学改变程度是病情评价的主要指标,血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时预后较差的早期可靠指标,而伴有休克的患者病死率是其他患者的3～7倍。也有文献报道,急性肺栓塞后,尿酸升高,可能因为低氧血症使肾血管收缩而导致血流量降低。
D-二聚体
D-二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物,其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或纤维蛋白降解产物的清除受损,因此可用于肺栓塞的诊断。欧洲和我国急性肺栓塞的诊断与治疗指南均使用ELISA法检测血浆中的D-二聚体。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病、恶性肿瘤、感染性疾病及年龄等诸多因素均可使D-二聚体升高。文献报道,D-二聚体升高的特异性在30～39岁年龄段为72%,而在80岁以上年龄段特异性降至9%。所以,D-二聚体>500μg/L对肺栓塞的阳性预计值较低,不能用来诊断肺栓塞。血浆D-二聚体阴性结果,可基本除外急性肺栓塞。
动脉血气分析
肺栓塞发生时,由于栓塞远端的肺组织不能进行良好的气体交换...
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