临床药师参与1例肺栓塞合并肺曲霉菌病的药物治疗
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摘 要 一例侵袭性肺曲霉病合并肺栓塞患者应用华法林抗凝期间INR异常升高，临床药师分别从患者的病情、饮食、药物三方面分析该患者INR升高的原因。最终认为该患者华法林抗凝的影响因素有：①低蛋白血症可使华法林游离浓度升高，抗凝强度增加；②伏立康唑为CYP3A4的强抑制剂，可抑制华法林代谢致使INR升高；③兰索拉唑作为CYP2C9抑制剂，与华法林的相互作用是否具有临床意义仍存在争议，但华法林与泮托拉唑、雷贝拉唑联用相对较安全。综合分析评估后，认为低蛋白血症可随着病情缓解而逐渐纠正，PPI可更换相互作用较少的雷贝拉唑，而对华法林药效影响较大的伏立康唑则需长期合并使用。最后建议华法林剂量由2.5 mg qd 调整为1.25 mg qd，密切监测INR。
关键词 华法林 INR 相互作用
中图分类号：R969.2； R973.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）21-0055-03
Clinical pharmacists participate in the drug therapty of a patient with pulmonary embolism and pulmonary aspergillosis
LU Kepeng1*， JIN Meiling2， CAI Yingyun3， LYU Qianzhou3， YE Xiaofen3**
（1. Department of Pharmacy， the First Hospital affiliated to He’nan University of Science and Technology， He’nan Luoyang 471000， China； 2. Department of Respiratory， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT International Normalized Ratio （INR） was abnormally elevated in a patient with invasive pulmonary aspergillosis and pulmonary embolism during anticoagulant therapy with warfarin and clinical pharmacist analyzed the cause of the increase in INR from the disease status， diet， and therapeutic drugs. Finally， the influencing factors of warfarin anticoagulation in this patient are as follows：...
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