护理文书.ppt
精神科护理文书内容及要求山东省精神卫生中心王爱青,概述,护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和。是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录。记载了护士对患者饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的具体规范措施，反映患者不同健康状态下身心反应及相应的护理活动过程。,具备客观、真实、准确等特征。具有很强的连续性和系统性。护理文书构成了在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。,意义,是诊断、治疗、护理的依据是教学科研的重要资料是医院管理考核的重要信息和参考是医学统计的原始记录是法律的证明文件,患者有权复印的护理文书有体温单、医嘱单、护理记录单。,体温单医嘱单长期医嘱单临时医嘱单危重患者护理记录单躯体疾病危重患者护理记录单精神科危重患者护理记录单,,护理文书的组成,护理文书内容、书写要求及注意事项,体温单的书写要求体温、脉搏、呼吸、大便的记录其他内容记录,体温单,体温单的书写要求,体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,体温单的书写要求,在体温单40-42℃之间的相应格内用红色墨水笔纵式填写入院、转入、出院、假出院、返院、死亡等项目及其时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。死亡时间应当以'死亡于X时X分“的方式表述。,体温单的书写要求,体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。出院当日写实际住院天数。体温单34℃以下项目，用蓝黑或碳素墨水笔填写,体温单的书写要求,体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上'不升“两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号'√“。,体温单的书写要求,转出病人不再写转出时间，只写转入时间。转入时间由转入科室填写，转入前责任由转出科室负责。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。不在体温单记录此项。,体温、脉搏、呼吸、大便的记录,体温的记录,体温以'“表示腋温，以'⊙“表示肛温，以'●“表示口温。体温曲线用蓝黑或碳素墨水笔绘制。日期不相邻时，两次体温之间不连接。,体温的记录,降温后的体温...
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