护理文书书写规范.ppt
护理文书书写规范,外三科刘冬巧,体温单（电子）医嘱单（电子）护理风险评估单（四表合一的评估单）（电子）健康宣教单（电子）护理计划单（电子）自理能力评分表（2016年5月全院使用）（电子）护理记录单（电子）特殊护理执行单手术护理记录单、手术病人交接记录单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单输液（注射）黏贴单,归入病历的护理文书,,护理文书书写原则,客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文书书写的基本要求,使用中文和医学术语；
护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。,护理文书书写的基本要求,记录日期统一采用公历制，按'年、月、日“顺序书写；
时间记录采用24小时计时制。如2014.1.101600护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。,,护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业修改用笔要与书写用笔一致。（输液、注射单无证或未注册人员统一签'备注“栏内。）护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。,1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。2、项目栏填写完整包括日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期手术（分娩）当天'0“，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。,[一、体温单],3、体温、脉搏、呼吸描记栏绘制符号清晰，点、圆、圈规范。4、40℃-42℃...
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