胫腓骨骨折并发肺栓塞的救治经验1例
病历资料
患者，女，46岁，在摩托车相撞事故中，左胫腓骨骨折，活动受限3小时入院。X线检查后诊断为左胫腓骨骨折。入院3天行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术中出血约100ml。术毕松止血带过程中突然出现心悸、气短，呼吸44次/分，血压80～60mmHg，给予面罩吸氧，症状未见改善。考虑肺栓塞，给予地塞米松30mg，同时行CTPA示：两侧主肺动脉、右肺上下动脉及左肺下动脉可见多发条状充盈缺损，分支明显减少。行溶栓治疗，同时应用华法令口服抗凝，恢复良好，治疗后CTPA两侧主肺动脉和右肺上、下动脉及其分支充盈良好，左下侧动脉充盈缺损明显变小，长期随访未发现肺栓塞阳性表现。
讨 论
病因：诱发血栓的3大原因：①血管的损伤；②血液的变化；③血流的滞缓。骨折病人大部分存在血液动力学的改变，首先应激状态下血液处于高凝状态，卧床病人双下肢活动减少或不能活动，没有肌肉泵的作用，血流缓慢。对于骨折断端损伤血管的情况更是高危因素。
诊断：据报道40%～60%的创伤骨科患者会发生深静脉血栓，其中近1/4～1/3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓容易出现临床症状并会导致肺栓塞。骨折病人的基础病变和手术后的症状经常会掩盖DVT、PTE的症状和体征，PE典型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血和（或）循环衰竭，即所谓的肺栓塞三联征，但事实上临床很少同时出现这三种表现。如病人术后出现以下几种常见表现应高度警惕PTE的存在：①自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重；②镇静状态下接受控制通气的病人出现低氧血症进行性加重；③具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留病人，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降；④不明原因的发热；⑤在血流动力学监测过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。70%～80%PE致死的病人死前未被明确诊断。因此应提高对骨折病人DVT、PTE发生的警惕性。
辅助检查方面：下肢超声检查应该作为骨折病人手术前后肺栓塞诊断和预防的重要辅助手段。超声心动图、经食管超声、经胸超声对于大面积和陈旧肺栓塞有一定意义。
预防：①静脉血栓临床危险因素评价；②双功彩超静脉血栓筛选；③非药物治疗：包括早期活动、梯度弹力袜、间歇气动足靴；④预防性抗凝药物：包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立维等；⑤腔静脉滤器：对于骨折病人来说预防性应用抗凝药物和病人早期的功能锻炼...
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