发热\咯血\胸痛7天
病历摘要
患者，男，28岁，主因'发热、咯血、胸痛7天“于2006年11月17日入我院呼吸科。患者7天前在云南某宾馆开会，自觉在空调房间内着凉，当日乘机返京后开始出现发热，体温37.3～38.1℃，伴咳嗽、咳少量白痰及痰中带血，同时伴有左下胸部疼痛，深吸气时明显加重，无寒战、盗汗、皮疹、肌肉关节疼痛等症状。外院查外周血白细胞15.51×109/L，中性粒细胞0.76，血红蛋白134 g/L，血小板245×109/L；胸片显示为左下肺渗出影，左侧肋膈角消失(3个月前体检胸片正常)。外院诊断为肺部感染，予头孢呋辛静脉输液治疗5天症状无缓解，体温最高达38.5℃，在发热时伴有轻微头痛，使用退热药物后体温可有所下降。此间曾出现轻度的憋气症状，活动时加重，与体位无关。现为求进一步诊治而入我院。
发病以来，精神睡眠差，食欲不振，进食量少，大小便正常，体重无明显变化。既往：慢性咽炎6年；无肝炎、结核等传染病史；吸烟5年，20支/日。体格检查：体温38.1℃，脉搏99次/分，呼吸27次/分，血压120/70 mm Hg。浅表淋巴结未触及肿大。耳鼻无异常，咽稍赤，双侧扁桃体不大；颈软，无抵抗，甲状腺不大。左前下侧胸壁压痛，左下肺触觉语颤稍弱，左肺第8～9肋间叩诊浊音，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低，并可闻及吸气相湿啰音。心律齐，无杂音，P2＞A2。腹部平软无压痛，肝肋下2 cm，质韧无触痛，脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：ESR 34 mm/小时，C反应蛋白（CRP）34.7 mg/L；谷丙转氨酶52 IU/L，谷草转氨酶66 IU/L，转肽酶46 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)420 IU/L，羟丁酸脱氢酶430 IU/L，白蛋白35.4 g/L，钠133 mmol/L，钾3.4 mmol/L，血肌酐69 μmol/L，尿素氮3.96 mmol/L。动脉血气分析(呼吸空气时)：pH 7.432，二氧化碳分压35.0 mm Hg，氧分压68.3 mm Hg。胸部螺旋CT平扫显示左下肺高密度渗出伴左侧少量胸腔积液。
入院诊断：发热、肺部阴影原因待查，社区获得性肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭，肝功能损害，低钠血症，低钾血症。
第一次查房(入院第1天)
住院医师 汇报病历如上，目前患者发热、咯血、胸痛、呼吸困难及肺部阴影原因未明，提请上级医师查房，进一步明确诊断、指导下一步治疗。
主治医师 青年男性患者，急性病程，临床表现为发热、咯血、胸痛、左下肺渗出实变影，外周血WBC计数及中性粒细胞比例显著升高，首先考虑为社区获得性肺炎(CAP)。根据CAP的临床表现，常常分为典型肺炎和非典...
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