肺栓塞的诊断进展
肺栓塞(PE)是一种常见的心肺疾病,也是呼吸系统较常见的危重症。PE的转归与治疗密切相关,及时诊断和正确治疗病死率为5%~8%,如果得不到诊断治疗,病死率为25%~30%[1],严重危害人们的健康。因此提高PE的诊断率成为目前降低PE死亡率和慢性并发症的重要课题。
1 诊断方法
目前对PE的诊断通常是在临床症状评估基础上加上1项或多项非侵袭性或侵袭性检查方法来确诊。影像学检查是PE诊断的主要依据[2],对PE具有诊断意义的影像学检查包括螺旋CT肺动脉造影(CTPA)、肺通气/灌注显像(肺V/Q扫描)、超声和肺动脉造影(PAA)。参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,PE诊断标准:①D-二聚体阳性;②满足下列条件之一:①血管超声发现肺动脉血栓;②CTPA发现PE;③肺V/Q扫描≥4分;④肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。或者满足以下4项任意1项即可诊断:①选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损;②肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损,通气正常或不正常,通气-血流比值不匹配;③手术或尸检证实肺动脉内血栓;④临床诊断:具有PE的危险因素及临床表现,心电图和胸片排除其他心肺疾病,并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
1.1 临床评估目前国际常用的3种临床评估量表为Wells量表、Geneva量表和修正Geneva量表。国内学者对3种量表的应用进行了比较研究[3],提示临床预测量表对于排除PE诊断具有一定的价值。3种量表在诊断准确率方面相当,Geneva量表和修正Geneva量表在一致性方面优于Wells量表。修正Geneva量表所需客观检查最少,更为简便、标准、高效,适合在临床推广。
1.2 一般检查方法血浆D-二聚体:D-二聚体对PE诊断的灵敏度为90%～100%,阴性预测值88%～100%,但特异性和阳性预测值仅为29%～42%和30%～49%[4]。其正常不能完全排除PE,若高度怀疑PE,而D-二聚体正常者,需进一步行其他检查。胶乳凝集法是目前应用最广泛、性能也得到公认的自身红细胞凝集D-二聚体检测方法,其阈值为500 mg/L。
心电图:心电图可作为初步筛选PE的常规检查方法,但为非特异性,随病程的发展演变而呈现动态变化。PE的心电图特征性表现为:①SⅠQⅢ或QⅢTⅢ图形;②QRS波电轴右偏;③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞;④右胸导联T波倒置。其中以①、④最为重要,随着病情好转SⅠQⅢTⅢ均可消失。但仅凭心电图检查易误诊为心肌炎、冠心病、心内膜下心肌梗死等,还应对患者出现症状前、后数次心电图进行对比分析,密切结合临床症状、体征加以...
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