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护理文书书写范本

材料写作网    时间: 2020-03-29 12:26:28     阅读:

精品文档 护理文件是住院病历的一部分,包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性 ① 病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4. 按照规定的内容书写,署名 要签全名,以明确责任 如有带教学生,署名方式老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双(横)线划在错字上,然后在错字的右上角或旁边更改字,并注明修改者的姓名和时间 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。'掩盖“和'除去“在法律上意味着隐瞒了真实的内容 (一)体温单 为表格式记录,用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目,通过体温单能了解患者主要概况,十分重要,因此放在病历的第一页 2.记录方式人工记录 电脑记录 眉栏填写用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日,其余6天只填写日,跨年填写年、月、日,跨月填写月、日 在42℃40℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入(出)、出院、死亡几点几分);
手术不写时间,竖破折号占两格 手术天数第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天,如在10天内又做手术,第一次手术数作为分母填写,如在术后3天行第二次手术当天填写(2) 、1/4,2/5,连续写至末次手术第10天 。住院当天应记录血压(mmHg)、体重kg不能行走的写(平车或轮椅 );每周测一次血压、体重(卧有患者填写卧床)。然后根据医嘱记录血压,手术当天记录一次 出入量根据医嘱记录出入量,带引流管应每天记录引流量;
记录出入量(记尿量)的不绘小便次数 大便三天未大便者,应处理并使用符号记录 1/E ,大便失禁符号 * 血压书写体温单上血压只记录一次,BID的下午的血压应记录在护理记录单上 出院记录出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 体温单的绘制 常规测试7am、3pm体温 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测...

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