社区高血压患者的综合管理及其效果分析
【摘要】对北京市海淀区永泰社区832例高血压患者协议管理7年，采用规范化管理流程，根据分级分层建档，制定个体化管理方案，采用四位一体的综合循环管理方法和多样化的干预措施，使血压达标率明显提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂异常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明显。
【关键词】高血压综合症；慢病管理；效果
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A
我国人群高血压发病率呈明显上升趋势，目前全国高血压患者至少有2亿人，高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关，每年300万人死于心血管疾病，其中一半以上是高血压[1]。近年在我国3级医院的调研中发现，医生们尽管已采用了联合用药的治疗方案，但高血压的整体控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大约70%的高血压患者未达到血压控制标准。在相似的药物治疗方案下，出现不同的血压控制率，主要原因在于对高血压患者存在不同的血压管理。在政府主导的医疗改革中，将高血压防治纳入社区卫生服务的范畴，基层成为高血压防治的主战场，全科医生成为防治高血压的主力军。
永泰社区卫生服务站从2007年成为海淀区慢病管理试点站以来，陆续协议签约慢病管理1000余例，其中高血压患者近900例，经过7年多的慢病管理，已见成效，本文对这些患者慢病管理情况进行回顾性评估与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
协议管理高血压患者879例，管理期间，因肿瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年龄过大或其它疾病去世16例，搬家迁离24例。目前实际管理的高血压患者832例，其中，男432例，女400例；年龄45～86岁；合并糖尿病患者408例，合并血脂异常患者608例，吸烟人数82例。根据最新版《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南解读》和《中国成人血脂异常防治指南》，对他们的原始资料进行重新分级、分层评估，高血压以诊室血压作为评估指标、糖尿病以糖化血红蛋白作为评估指标、高血脂以胆固醇和低密度脂蛋白参数作为评价指标。
1.2 管理流程
①通过门诊，筛查出原发性高血压患者，建档并签约协议管理。
②对签约本人进行常规体检和问卷调查，分析查找心血管疾病和生活方式的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病，把可控因素（吸烟、饮食、运动等）和不可控因素（年龄、性别、遗传等）进行分类归档。
③根据历史最高诊室血压值进行高血压病分级，分为1级、2级和3级；...
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