外科研究生如何写好病历
摘 要：病历书写是培养临床思维的有效途径，是每名临床研究生应必须掌握的基本技能。病历书写不是为了完成一项任务，更不是为了应付上级的检查，而是日常医疗活动的客观、真实记录，是医生临床思维的锻炼过程。结合外科学的特点，浅谈外科研究生在病历书写中所应注意的细节。
关键词：外科；研究生；病历
基金项目：济南市科技计划项目（201302161）；山东省研究生教育创新计划资助项目（sdyy11204）；山东省软科学研究计划项目（2014RKC03001）
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[1]。病历书写的过程即是培养临床思维的过程，对任何一名临床研究生来说，病历书写都是要必须掌握的基本临床技能。下面从一个外科学专业型研究生的角度浅谈如何写好病历。
1 了解病历书写的重要性及基本要求是写好病历的前提
病历书写的重要性体现在：对于医院来说，病历是医疗质量、医院管理水平和业务水平的的客观体现，亦是医院开展临床教学或科研最基础的素材；对于医生来说，病历书写是锻炼和培养临床思维能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路；对于病人来说，病历是一份完整的健康档案，有利于病情观察及治疗的连续[2-3]。
病历书写的基本要求包括客观、真实、及时、准确、完整、规范[1]。对于工作相对紧张忙碌的外科医生（包括研究生）来说，能够做到'及时“和'准确“是最为难得的。及时，即在规定的时间内完成相应病历书写，如首次病程记录要求入院8h内完成、入院记录要求入院24h内完成、手术记录要求术后24h完成、术后三天每天记录病程等，此外，外科病人病情变化快，因此对应的日常病程记录亦应及时书写。准确，体现在病史采集是否详实且又重点突出、具有鉴别诊断意义的阴性资料能否注意并有效分析、众多的实验室和辅助检查能否做到合理选用、病情的变化及治疗的反应能否正确理解等方面。
2 扎实的医学理论知识是写好病历的基础
病历书写内容极其丰富，除了要具备最基本的文字功底外，扎实的医学理论知识是写好病历的必备基础，比如具体到每项病历记录：（1）书写入院记录和首次病程记录需要了解疾病的发生原因、发病机理、症状、体征、实验室及辅助检查、诊断依据、治疗方法以及需要鉴别的疾病等。（2）书写病程记录需要了解本病的发展变化、症状鉴别诊断、辅助检查结果阳性或...
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