术中急性肺栓塞死亡1例
1临床资料
男性，58岁，左股骨骨折行内固定术后6个月愈合不良伴骨髓炎，拟在联合麻醉下行左股骨内固定取出术、骨髓炎病灶清除术、外部支架固定术。术前检查胸片示双肺轻度肺气肿，心电图ST段改变，余无特殊。
入室监测生命体征均在正常范围，麻醉穿刺顺利，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 ml，麻醉平面T11以下，给予2mg咪达唑仑镇静。手术进行30 min后，外科医师取出原内固定钢板，此时患者生命体征HR80次/min，BP120/70mmHg，SpO2 98%，心电图无异常，随后外科医师清理髓腔内并用50ml空针连接针头从扩大的原螺丝钉孔向骨髓腔内加压推注3%双氧水冲洗，并用吸引器在股骨开放部位吸引流出的双氧水，持续冲洗3 min后，患者咳嗽并诉胸闷，头晕，呼吸困难，HR 143次/min，BP75/40 mmHg，SpO2 88%，面罩吸入纯氧，听诊双肺闻及大量哮鸣音，P2亢进，约1 min后患者出现口唇明显发绀，呼之不应，HR45次/min，无创血压测不出，SpO2 70%，心电图Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导联出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞，双侧瞳孔散大，立即气管插管并CPR，抢救中分次静注肾上腺素10 mg，地塞米松40mg，速尿20 mg，20%甘露醇100 ml静脉滴注，约80 min后患者呼吸、心跳仍未恢复，家属放弃后宣布患者死亡。抢救过程中吸引气管导管内有血性液体，呼吸机下听诊双肺大量湿罗音，急查床旁胸部X片显示：右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡診断：①急性肺动脉栓塞，②呼吸循环系统衰竭。
2讨论
术中患者自诉胸闷到出现发绀、心跳骤停时间极短，术中没有观察到外科医生清理髓腔时的操作，加上注射双氧水时用的压力较大，高度怀疑本病例因清创操作时严重破坏了骨髓腔内组织，加压注射双氧水至骨髓腔内，产生的大量氧气使创口内的压力剧增，双氧水同时释放大量热能，促使创口内静脉窦开放，骨髓腔内的脂肪等组织和双氧水经右心系统进入肺循环，栓塞右房、右室及右室流出道导致血流受阻并栓塞了主要的肺动脉段，同时伴有双氧水的直接毒性反应和间接产生次氯酸所致毒性反应，导致缺氧心跳骤停[1]。股骨髓腔内压力在20 mmHg时即可能出现肺静脉扩张，而达到100 mmHg时，则会出现肺间质水肿、肺泡腔扩张和肺静脉扩张，加重了病人的肺水肿程度，加速了心脏衰竭[2]。
由于患者发病过程突然，短时间内迅即进展至死亡，未来得及行血气分析、D-Dimer测定和肺通气灌注扫描检查，且死后因家...
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