医疗文书规范.ppt
病历书写规范解读2014.3.15,第一部分2013年规范新的规定,（一）入院记录中的诊断最多四个诊断。1、初步诊断（1）患者入院时一律写'初步诊断“,由住院医师书写（2）写在'入院记录“最后中线右侧。2、修正诊断（1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写（2）凡症状待诊的、'出院诊断“与'入院诊断“相差太大的，必须写'修正诊断“。（3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。,3、补充诊断（1）由主治医师及以上资质写出。（2）凡'初步诊断“遗漏的和住院期间新生的疾病必须写'补充诊断“。（3）在右下方与'初步诊断“上下对齐的位置书写4、出院诊断（1）上级医师在患者出院前作出。（2）与'初步诊断“同一格的左侧顶格书写。（3）每份出院病历必须有'初步诊断“和'出院诊断“。（4）由經治医生负责请上级医师书写。修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。,（二）入院诊断'入院诊断“是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非'初步诊断“，即'入院诊断“不等于'初步诊断“。在病程记录中体现，不要在'入院记录“的诊断中书写。,（三）运行病历的排列'手术室文书“改为按日期顺序排列。具体排列位置病程记录术前讨论术前小结手术室文书手术记录术后首次病程记录。手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。'手术安全核查表“和'手术风险评估表“排在'手术室文书“中。每一例手术均需执行。（四）术后第一次病程记录写为'术后首次病程记录“。（五）应该书写'术前讨论“的手术病例是手术难度大、新开展的手术、病情较重。,（六）首次病程记录1入院时间与体温单上记录一致。2诊断依据'不要写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’“。3鉴别诊断'不能仅仅写‘诊断明确，无需鉴别’“；
（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准支持诊断的疾病可以写为'根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤故此诊断明确。“）（七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手术记录单上。,第二部分重要医疗文书的书写规范,一入院记录（一）主诉1内容是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）及持续时间。2要求⑴根据主诉能产生第一诊断，写出后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不能产生，说明你写的主诉是不成功的。（2）要简洁、明了、规范、严谨，一般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。如上次病历...
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