问诊及医学文书.ppt
问诊及医学文书,浙江大学医学院附属第一医院胡春燕,第一部分,问诊的概念医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。,,患者→医院（医师）→诊断→治疗医师→问诊→体格检查→实验室检查→特殊检查获取完整准确的临床资料→诊断、鉴别诊断,问诊的重要性,是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本技能。→在短时间内建立对医生的信赖→在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私,问诊的重要性,是医学交流的主要内容和重要形式之一。→了解病人对疾病的认识、反应、对医生的期望→健康宣教,问诊的种类,全面系统的问诊针对住院患者重点问诊主要应用于门诊和急诊,问诊的医德要求,严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对任何患者应一视同仁对老年人及儿童应特别关心对同道不任意评价患者教育和健康指导,问诊的内容,住院病历所要求的问诊内容,问诊的内容,一般项目姓名性别年龄（出生日期）职业民族婚姻籍贯（出生地）住址工作单位电话号码入院日期记录日期病史叙述者可靠程度,一般项目（generaldata）,注意点年龄实足年龄。住址详细地址，能根据住址找到病人。病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系。,主诉（chiefcomplaint）,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。,主诉（chiefcomplaint）,症状–患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变（如皮疹、肿块等）。了解症状是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容。同一疾病可有不同症状，不同的疾病又可有某些相同的症状。,体征–医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。（如心脏杂音、肺部啰音等）。,主诉（chiefcomplaint）,主诉（chiefcomplaint）,腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月间断黑便1年余，呕血1天反复胸闷3年,再发加重2天发作性头痛2年反复咳嗽、咳痰5年，再发1周,主诉,注意点格式主要症状或体征＋持续时间持续时间是指主诉自发生到就诊的时间字数≤20个字（不包括标点符号）排列按发生的先后顺序排列避免用诊断或检查结果来代替主诉,现病史（historyofpresentillness,1．起病情况与患病的时间发病的时间、起病的缓急等注意时间上要追溯到头如患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现餐后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛,现病史,2．主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。患者半年前出现餐后剑突下胀...
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