护理文书质控标准.pdf
中医医院护理质控标准 护理文书 100分 项 目基 本 要 求扣 分 原 因扣分标 准 体 温 单 眉栏项目填写完整 正确 2分 缺项或填写 错误 0 2 处 体温 脉搏绘制正确 4分 漏绘制或绘 制错误 0 2 处 正确记录呼吸 大便次数 3分 漏记或记录 错误 0 2 处 正确记录出入量 血压 体重数值 3分 漏记或记录 错误 0 2 处 正确记录出入院 转入 手术 分 娩和死亡 3分 漏记或记录 错误 0 2 处 正确记录手术和住院天数 3分 漏记或记录 错误 0 2 处 无涂改 2 分 漏记或记录 错误 0 2 处 医 嘱 单 字迹清晰可辩 签全名 2分 签字不规范 或代签 0 5 处 注明具体执行时间并签字 2分 未注明时 间 未签字 0 5 处 一律用蓝黑墨水 1分 用笔不符合 要求 0 1 处 皮试结果记录准确 3分 标记不正确 1 处 皮试 输血双签字 2分 双签字 1 处 入院 评估 一 般 患 者 护 理 记 录 单 楣栏项目填写齐全 正确 1分 缺项 0 2 处 一律用蓝黑墨水笔 1分 用笔不符合 要求 0 2 处 记录格式规范 2 分 记录格式欠 规范 0 5 处 客观记录病情变化及观察情况 2分 未观察描述 未观察到重 症阳性体征 1 处 1 处 准确记录护理及效果 2分 措施 效果 不连贯 1 处 记录频繁根据患者病情或护理级别 记录 2分 记录不及时 或遗漏 1 处 手术前一天每班要有术前准备及病 情变化记录 术后当天和术后前三 天每班要有术后护理情况记录 2分 不符合要求 1 处 新入院 转科 分娩当日记录每班 要求 2分 不符合要求 1 处 护理记录应突出专科特点 2分 重点不突出 0 5 处 护理记录使用医学术语 2分 未使用医学 术语 0 5 处 护士记录后签全名 2分 无签字或字 迹不清或代 签 1 处 楣栏项目填写完整 正确 1分 缺项 0 2 处 危 重 患 者 护 理 记 录 单 一律用蓝黑墨水笔 1分 用笔不符合 要求 0 2 处 详细准确记录出入量 出量包括尿 量 呕吐量 大便 各种引流量 除记录毫升外 还需将颜色 性质 记录于病情栏内 3分 记录不准确 或遗漏 格式错误 1 处 0 5 处 详细准确记录生命体征 至少每4小 时一次 2分 遗漏或错误 2 处 客观记录患病情变化和观察情况 3分 未能客观描 述 1 处 未观察到重 症阳性体征 2 处 准确记录护理措施及效果 2分 措施 效果 不...
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