护理文书的书写课件
护理文书书写内容及要求 摘要 护理文书的概念 护理文书书写基本要求 护理文书的内容 各种表格的书写要求 护理文书的概念 是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料是病历中的重要客观资料之一是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据 护理文书书写基本要求 1 护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写 手写签全名 盖章无效 2 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 3 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 打印后出现错字时 应当用双横线画在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 4 每种表格的眉栏内容包括姓名 科室 床号 住院病历号 页码 页码设置于各表格底部居中 5 护理文书应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语 俗语 习语 6 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日历用公历年 时间用北京时间24小时记录 文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 7 护理文书应当由合法的执业护士书写 书写完毕应签署全名 8 实习护士 试用期护士书写的护理文书 应当经过本科室执业护士审阅 修改并签署全名 9 护士长审阅修改护理文书后 应签名 并保持记录清晰可辨 10 为了保持医疗护理记录一致性 护士与主管医师应多沟通和交流 护理文书的内容 进病历的护理文书 1 体温单 2 医嘱单 3 危重患者护理记录单 4 手术清点记录单 5 手术安全核查表 不进病历的护理文书 科室保留二年 1 病室交班报告 2 生命体征记录单 3 护理计划 各种表格的书写要求 1 体温单 体温单为表格式 由军卫1号工程自动生成 护士每天应按时输入患者的体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 每周一次 手术 分娩 后天数等 在体温单40 42 之间 每字一格纵向填写 入院时间 手术 不写名称 转科 分娩 出院 死亡时间 时间一律用中文书写 时 分 外出 体温拒测应写 拒测 手术日写 手术 字样 次日为第一日 在术后天数栏内填1 依次记录一周 如系第二次手术 体温单打印后 用手写罗马数字 在1前 如 1 第二天写成 2 以此类推 体温测试 新入院患者连测三天体温 脉搏 2次 日 如正常改为1次 日 十四岁新入院患儿 4次 日 连测三天正常改为2次 日 3岁以下免...
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