药物治疗管理结合药物基因检测在1例服用华法林致急性上消化道出血的老年患者个体化药学服务中的应用
中图分类号 R969.3文献标志码 A文章编号 1001-0408（2019）17-2388-06
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17
摘 要 目的：探讨药师如何通过药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）结合药物基因检测为患者提供个体化药学服务，以促进临床合理用药。方法：以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者（该患者有2型糖尿病、高血压史，入院2个月前行冠状动脉旁路移植术，半个月前患泌尿系统感染）为例，回顾性分析患者住院前后药物治疗过程，结合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型检测，评估华法林钠片个体化给药剂量，针对急性上消化道出血及患者所有用药进行MTM，制订个体化药物治疗方案。结果：华法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型测定提示患者为超慢代谢型，推荐华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d，结合急性上消化道出血情况进行MTM分析，患者使用华法林钠片3.0 mg/d、用药依从性差、疾病状态及共病多药联合可能是导致急性上消化道出血的主要原因，患者停用华法林及对症治疗后临床消化道出血好转，抗凝药物更换为利伐沙班片10 mg/d。通过对患者所有用药进行MTM，药物重整结果显示，停用盐酸地尔硫 片、阿莫西林克拉维酸钾分散片、复合维生素片，將降糖药物格列美脲片更换格列喹酮片，冠状动脉旁路移植术后用药酒石酸美托洛尔片更换为比索洛尔片，质子泵抑制剂艾司奥美拉唑肠溶片更换为泮托拉唑钠肠溶胶囊。结论：MTM结合药物基因检测的药学服务模式可指导临床安全合理用药，实现个体化药学服务，提高患者依从性，预防药品不良反应相关问题。
关键词 华法林;药物治疗管理;药物基因检测;个体化药学服务
Application of Medication Therapy Management Combined with Medicine Gene Detection in Individualized Pharmaceutical Care of An Elderly Patient with Warfarin-induced Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage
WANG Lan1，MAO Qiantai1，ZHANG Xiaoning2，JI Zhaoshuai1，AI Chao1（1.Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218，China;2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate how pharmacists provide through individualized pharmaceutical car...
|
== 试读已结束，如需继续阅读敬请充值会员 ==
|
|
本站文章均为原创投稿，仅供下载参考，付费用户可查看完整且有格式内容！
(费用标准：38元/2月，98元/2年，微信支付秒开通！) |
| 升级为会员即可查阅全文 。如需要查阅全文，请 免费注册 或 登录会员 |
|
