护理文书的书写.ppt
护理文书书写常见问题及对策 主要内容 护理文书书写规范 护理文书主要内容 护理文书书写差错分析 护理文书的作用 护理文书的作用 护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件科研 教育 沟通 客观 真实 准确 及时 完整使用蓝黑墨水 签全名 实习 进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件 应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅 其修改意见及签名用红色墨水笔书写 护理文书书写规范 文字工整 字迹清晰 表述准确 用医学术语 标点符号应用正确 出现错字时 用双横线画在错字上 记录者本人用蓝黑水笔画双横线 修改者用红色墨水笔画双横线 然后更正 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 护理文书书写规范 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 护理文书书写规范 主要的护理文件 体温单医嘱单护理记录单手术护理单压疮 跌倒 坠床风险评估单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 体温单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号入院日期 格式为年 月 日 如 2012 8 30填写真实 完整 准确 不空项 体温单 楣栏 体温单 住院第一日填写格式为年 月 日 例如 2012 9 1 其余6天 只填写日期新加页填写月 日遇到新的年度 填写年 月 日 体温单 日期栏 体温单 手术当日用红笔在相应时间内填写手术 不写时间 术后第1至14日有手术日数记录如在14天内又做手术 则第二次手术日数字在上 第一次手术日写在下 例 第一次手术7天又做第二次手术即写作 1 8 2 9 3 10 直至第二次手术的第14天止 体温单 术后日数 体温单 42 40 之间的填写内容 红签字笔 在相应时间内 纵向顶格填写入院 出院 转科 手术 生产 死亡除手术不写时间 其他均应写出相应时间 竖波折号占两个小格 T P R描记区 体温单 大便次数填写在前一日内 记录前一日3PM至当日3PM间的次数 1 E表示灌肠一次 大便一次0 E表示灌肠一次 无大便11 E表示灌肠前有一次大便 灌肠后又大便一次 大便次数的填写 体温单 表示大便失禁或假肛 E 表示清洁灌肠后大便多次若需记录大便量时以斜线区分 斜线上表示大便次数 斜线下表示大便量三天无大便时应给予处理 特殊情况例外 大便次数的填写 体温单 体重及血压 入院时测量 转抄在当日格内 每周至少有一次血压及体重 并遵医嘱测量和填写 入院时或住院期间因病情不能测体重时 分别用 平车 及 卧床 表示 ...
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