护理文书书写课件.ppt
护理文书的书写规范,,什么是护理文书,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。,护理文书的意义,●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。●是医疗文件的重要组成部分。●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。●是护理质量的重要内容。●是教学、科研的重要资料。,护理文书书写规范的学习目的,提高书写质量，规避法律风险。,护理文书书写的基本要求,●1.书写规范病案书写应当内容客观、真实、准确；
表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；
书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；
标点符号引用正确。●2.记录及时因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,护理文书书写规范的基本要求,●3.内容、格式正确记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。●4.记录者的合法身份实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如'老师名∕学生名“。●5.规定笔墨记录病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。,护理文书书写规范的基本要求,护理记录书写的原则,⒈体温单,体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,体温单,,②生命体征绘制栏40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。手术书写在体温单上相应时点，如上午写1000位置、下午写1400位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。转入时间由转入科室填写，如'转入老年科十四时“。死亡时间应当以'死亡于X时X分“的方式表述。,①一般项目栏包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,②生命体征绘制栏,Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。Ⅱ体温符号口温'●“，腋温'“，肛温'○“。Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后...
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