CIT2016：冠心病合并脑卒中等疑难问题的介入治疗策略
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冠心病合并脑卒中患者的介入治疗
北京大学第三医院心血管内科副主任王贵松””
在2016年3月17日的中国介入心脏病学大会（CIT2016）PCI中合并临床疑难问题专场中，王贵松教授介绍了合并脑卒中的冠心病患者的治疗策略。
急性脑卒中患者发生心脏事件的几率为19%，心肌梗死患者住院期间内发生脑卒中者死亡或致残的概率为65%，脑卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明显增加。急性心肌梗死患者必须进行早期血运重建治疗，且必须在术前、术中、术后充分使用抗栓药物。而由于缺血性脑卒中后的出血性转化（HT）发生率高达10%～65%，但目前几乎没有强有力的临床研究证据和指南提供参考，术者总会担心抗栓药物的使用会造成脑出血的风险。
目前只有零星的小样本观察性研究提供一些有关治疗策略的信息，值得我们思考的是如何把握介入治疗的时机，围术期抗栓方案的选择，抗栓药的应用疗程，复杂情况下支架种类的选择。当冠心病合并出血性卒中时，如果是在颅内出血急性期，尽管没有研究证据和指南推荐，介入治疗是绝对禁忌，因为不能在这一时期用双联抗血小板药物。国外文献有研究者大胆尝试用低分子肝素预防深静脉血栓（DVT），得出中性结果，并未推荐，我国还没有相关报道。
在颅内出血恢复期后，根据颅内出血的分期，神经内科相关文献大致确定，当颅内出血时间>2个月时，血肿基本吸收，血肿周围的病灶和水肿带基本消失，进入稳定期，这时如果遇到高危ACS怎么办？我认为可以酌情考虑PCI。有文章探讨，在颅内出血后多长时间后可恢复抗凝药（肝素、低分子肝素）应用和重启抗血小板药物？确实是没有结论。我认为，如果颅内出血2个月后，如果患者血压控制稳定，与神经内科沟通后确定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉样脑血管病，复发出血几率高），而是一般性颅内出血，在2、3、6个月后重启抗栓药物可认为相对安全。当遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、极高危非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑介入治疗。
冠心病合并缺血性卒中在临床上更为多见。抗血小板药物应用策略（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014）提示：对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；对...
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