工伤认定文书表格
工伤认定文书表格 1、工伤认定申请表 2、延长申请时限受理表 3、工伤认定申请材料清单 4、工伤认定申请补正材料通知书 5、工伤认定申请受理通知书 6、工伤认定申请不予受理通知书 7、工伤认定现场勘验记录 8、工伤认定调查笔录 9、工伤认定举证通知书 10、工伤认定中止决定书 11、工伤认定决定书 12、不予认定工伤决定书 13、工伤认定文书送达回证 编号 工伤认定申请表 申请人 受伤害职工 申请人与受伤害职工关系 填表日期 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项 申请人签字 年 月 日 用人单位意见 法人代表签字 （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见 （工伤认定专用章） 年 月 日 备注 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；
受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；
医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据 （一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交...
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