PDCA护理文书持续改进
精品文档 提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；
体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；
医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号 姓名 职称 分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据病历书写基本规范、江西省护理文件书写规范及九江学院附属医院护理文件书写质量标准进行评价，满分 100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料 （1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月 时间 检查份数 不合格份数 不合格率（） 2014年1月 54 0 0 2014年2月 54 3 5.6 2014年3月 54 3 5.6 总计 162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图 （2）存在问题 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图 质控护士检查病历不仔细 科室培训不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训不够 科室护士不重视 质控护士未检查 尿量小结书写错误 床号错误、首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项 问题原因分析 ⑴各科年轻护士对江西省护理文书书写规范不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；
⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案 1、改进目标第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100。
2、针对护理文书质控中的问题改进措施...
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