间断中上腹绞痛8个月余
病历摘要
患者,女,53岁,主因'间断中上腹绞痛8个月余“入院。患者2009年9月起,于进食半小时后出现中上腹局限性绞痛,向后背带状放射,伴恶心、呕吐胃内容物及墨绿色胆汁,同时伴大汗、心悸,当地医院行腹部B超检查,提示急性胆囊炎,胆囊内泥沙样结石,予以胃肠减压(引出暗红色液体,含大量沉渣)、抗感染、654-2解痉治疗,症状缓解。隔日再发时疼痛加重,排黑色成形大便,对症治疗后症状完全缓解。2010年4月患者晨起进食后再发中上腹绞痛,性质同前,当地医院予以抑酸、保护胃黏膜、解痉、抗感染等治疗,患者腹痛症状数日内缓解。病程中体重下降约10kg。既往史:10余年前患者因左眼视物模糊,检查发现眼底出血;血压增高,BP 180/150mmHg,口服麦利平控制血压,平时血压波动于120～140/80～90mmHg。家族史:母亲因高血压病、脑出血去世。
体格检查体温36.3℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压125/75 mmHg。体型偏瘦。左侧瞳孔直接对光反射消失,间接对光反射存在,右侧瞳孔直接、间接对光反射灵敏。左侧视力完全丧失。心率72次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹部平软,全腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。叩诊呈鼓音,移动性浊音(-)。肝区叩痛,肝、脾肋下未触及。Murphy征(-)。肠鸣音3～4次/分,音调高亢,未闻及腹部血管杂音。双桡动脉搏动减弱,右侧为著。
实验室检查外院住院期间完善相关检查。肝肾功:碱性磷酸酶(ALP)169U/L,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)124～196U/L,血肌酐(Cr) 127～162μmol/L,余大致正常。血淀粉酶、脂肪酶正常。腹部B超检查示:胆囊炎,胆囊结石。胃镜:萎缩性胃炎Ⅱ级。
入院诊断腹痛原因待查
高血压病(3级 极高危)
第一次查房(入院第2天)
住院医师本例临床特点:①中老年女性,慢性病程,反复急性发作;②间断中上腹绞痛,进食后出现,胃引流物为暗红色液体以及可疑的黑便,抗炎、解痉、保护胃肠黏膜治疗有效;③外院B超提示'急性胆囊炎,胆囊内泥沙样结石“,胃镜检查未见明确溃疡;④病程中体重减轻10kg。⑤10余年的高血压病史,收缩压、舒张压均明显增高。⑥查体发现肝区叩痛、腹部轻压痛、动脉搏动减弱。⑦外院检查发现胆管酶略增高,血肌酐增高。入院后继续给予降压、保护胃黏膜治疗。下一步诊治该如何进行,请上级医师加以指导。
主治医师患者老年女性,以进食后中上腹绞痛为主,向后背部放射,伴恶心、呕吐,伴可疑消化道出血,胃引流物为暗红色液体及黑便。①胆囊炎:结合患...
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