文书规范PPT课件.pptx
常用护理文件书写规范 杨爱华2017年10月 2020 3 20 1 什么是护理文件 是指护理人员在医疗 护理活动过程中 通过问诊 查体 检查 化验 护理等临床活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理 形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护士工作行为记录的文字材料 也是各项护理活动及病情观察的客观记录 2020 3 20 2 护理文件书写原则 1 必须符合国务院颁布的 医疗事故处理条例 国家卫计委下发的有关法律法规要求 2 符合医疗护理常规 制度 职责和规范要求 3 符合维护护患双方合法权益 防范医疗护理纠纷的原则 4 符合客观 真实 准确 及时 完整 规范记录的原则 5 符合有利于提高护理质量的原则 6 符合为医疗 护理 教学 科研提供可靠客观资料的原则 7 符合集科学性 规范性 技术性 实用性和可操作性为一体 体现现代护理专业特点和护理学科发展水平的原则 8 符合有利于科学 规范的护理管理 预防护理差错 事故及纠纷的原则 9 符合方便 快捷 提高工作效率的原则 2020 3 20 3 护理文件书写基本要求 1 记录客观 真实 准确 及时 完整 无提前或延迟记录 2 眉栏项目填写完整 正确 无漏项 页码连续编排 填写完整 3 时间 行为 位点符合要求 医学术语应用准确 4 页面清洁整齐 无涂改 修改错字划双线 5 记录使用蓝黑水笔 时间采用24小时制 具体到分钟 6 记录人签全名 清晰可辨 实习护士 试用期护士书写的内容 须经本科室执业护士审阅 修改并签全名 7 因抢救危重病人不能及时书写护理文书时 当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 8 为保持医疗及护理记录的一致性 责任护士应与主管医生多交流 避免引起不必要的误会和纠纷 2020 3 20 4 常用的护理文件有哪些 1 2 3 4 5 三测单医嘱单护理记录单输液记录单治疗明细单 2020 3 20 5 具体书写要求 2020 3 20 6 三测单 填写要点 1 入院 出院 手术 死亡等写在40 42 之间 24小时计 具体到分钟 2 入院当天须有血压 体重记录 住院期间如无医嘱 则每7天记录一次 不能称体重者 用 平车 卧床 记录 3 出入量记录 跟医嘱一致 2020 3 20 7 三测单 4 大便记录 无大便记 0 大便失禁或人工肛门以 表示 灌肠以 E 表示 如 0 E 表示灌肠一次无排便 1 E 表示灌肠一次后排便一次 1 2 E 表示灌肠前有一次排便 灌肠后有2次排便 3 2E 表示灌肠2次...
|
== 试读已结束，如需继续阅读敬请充值会员 ==
|
|
本站文章均为原创投稿，仅供下载参考，付费用户可查看完整且有格式内容！
(费用标准：38元/2月，98元/2年，微信支付秒开通！) |
| 升级为会员即可查阅全文 。如需要查阅全文，请 免费注册 或 登录会员 |
|
