腹腔镜联合胆道镜治疗罕见胆管变异及肝内胆管结石一例并文献复习
杨彦亮， 张铁泉， 彭 滔， 左宏平， 乐问津， 鲁号锋
作者单位：434000 湖北，长江大学附属第一医院肝胆胰外科
患者，女，40岁。因'突发上腹痛伴发热、恶心呕吐1 d“于2021年10月14日急诊入院。患者于1 d前进食油腻食物后突发上腹持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物1次，量约600 ml，伴小便颜色加深，有低热，体温37.6 ℃，无寒战。胸腹部平扫CT提示胆囊多发结石，右肝内胆管结石并肝内胆管扩张。既往体健，否认冠心病及高血压病史，2020年于外院行腹腔镜下左肾上腺肿物切除术。入院查体：体温36.4 ℃，P 84次/min(规则)，R 20次/min(规则)，BP 113/82 mmHg。巩膜黄染，腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区有叩击痛。实验室检查：WBC 12.19×109/L，Hb 148 g/L，NEUT% 87.5%，C反应蛋白84.84 ng/L。总胆红素54.4 μmol/L，直接胆红素28.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶314 U/L，γ-谷氨酰基氨基转移酶599 U/L，CA199 82.54 U/ml。血凝常规、肾功能、胰腺功能未见异常。肝胆脾胰磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)见肝右叶胆管及胆囊内多发泥沙样低信号灶，右肝内胆管扩张明显，肝门部右前叶、右后叶及肝左叶胆管汇合部位存在狭窄。胆总管及胰管显影良好，管径无增粗(见图1)。初步诊断：右肝内胆管结石伴急性胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎，肝门部胆管畸形狭窄。患者于2021年10月20日全麻下行'腹腔镜下胆总管探查+胆管修补成型术+胆囊切除术+胆道镜检查术+胆道镜下肝内胆管结石取出术“。术中探查见胆囊增大，胆囊周围粘连，呈慢性炎症改变，松解胆囊周围粘连，见肝右动脉及胆囊动脉压迫胆管狭窄部位(见图2ⓐ)。分离胆囊动脉可吸收夹闭并切断胆囊动脉，热分离胆囊床，逆行切除胆囊至胆囊壶腹部，见胆囊管开口于右前叶肝管(见图2ⓑ)。右后叶肝管及右前叶肝管分别开口于胆总管(见图2ⓒ)。离断胆囊管，纵行切开管上段约2 cm，见肝右叶胆管及左叶胆管汇合处环形狭窄(见图2ⓓ)。伸入胆道镜，肝右后叶及右前叶胆管内见多发结石，最大直径约0.3 cm。经取石网篮取出结石。胆总管末端黏膜可见发红，无明显溃烂出血。再次检查胆道内无结石残留，退出胆道镜。胆管修补：患者肝门部胆管变异并狭窄，肝右前叶胆管、右后叶胆管扩张，右前叶、右后叶肝管及左肝管在肝外汇合部分环形狭窄，遂行胆管修补成...
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